| naglowek formularza h | |
| NUMER WPISU | |
| ZAKRES PRZEDMIOTOWY WNIOSKU | |
| ZNAK SPRAWY | |
| DATA ZGŁOSZENIA | 2003-12-07 |
| PODMIOT ZGŁASZAJĄCY INSTALACJĘ(imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej, siedziba, adres, REGON) | |
| WYSZCZEGÓLNIENIE ZNACZNIKÓW DO ZGŁOSZENIA INSTALACJI | |
| MIEJSCE PRZECHOWYWANIA (NAZWA INSYTUCJI, NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ , NR POKOJU, NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO ) | |
| ZASTRZEŻENIA DOTYCZĄCE UDOSTĘPNIAMIA INFORMACJI | |
| NUMERY INNYCH WPISÓW W WYKAZIE DOTYCZĄCYCH JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ZGŁASZAJĄCEJ INSTALACJĘ | |
| UWAGI | |