| naglowek formularza b | |
| NUMER WPISU | 1 |
| ZAKRES PRZEDMIOTOWY DECYZJI/POSTANOWIENIA | zakres przedmiotowy |
| ZNAK SPRAWY | b1 |
| DATA WYDANIA | 2003-12-09 |
| NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DECYZJĘ/POSTANOWIENIE | nazwa organu b1 |
| NAZWA PODMIOTU, KTÓREGO DECYZJA/POSTANOWIENIE DOTYCZY | nazwa podmiotu |
| NUMER WPISU WNIOSKU DOTYCZĄCEGO DECYZJI/POSTANOWIENIA | 1 |
| MIEJSCE PRZECHOWYWANIA (NAZWA INSYTUCJI, NAZWA KOMÓRKI ORGANIZACYJNEJ , NR POKOJU, NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO ) | miejsce przechowywani b1 |
| INFORMACJA, CZY DECYZJA/POSTANOWIENIE JEST OSTATECZNIE ORAZ ADNOTACJE O EWENTUALNYM WSTRZYMANIU WYKONANIA DECYZJI/POSTANOWIENIA LUB O DOKONANYCH W NICH ZMIANACH | informacja czy ostateczna |
| ZASTRZEŻENIA DOTYCZĄCE UDOSTĘPNIAMIA INFORMACJI | brak zastrzezen |
| NUMERY INNYCH KART DOTYCZĄCYCH PODMIOTU, KTÓREGO DECYZJA DOTYCZY | 12 |
| UWAGI | brak uwag |